»Wir sollten nicht zu entdecken versuchen, wer wir sind, sondern was wir uns weigern zu sein.« M. Foucault

Ich arbeite überdurchschnittlich oft mit schwierigen, unzugänglichen und fordernden Patienten. Ganz häufig sind unter Ihnen Patienten, die stark ausgeprägte narzisstische Züge haben und/oder emotional sehr instabil sind. TherapeutInnen, die mit ihnen arbeiten und es auch noch gerne tun, kann man oft an den Fingern beider Hände abzählen. Viele kommen mit dem bedrohlichen oder aggressiven Verhalten dieser Patienten schwer aus, andere beklagen den offensichtlichen Mangel an Mitgefühl und der Reflexionsfähigkeit. Viele halten die schnelle Kränkbarkeit, aber auch andauernde und verletzende Kombination aus Abwertungen und Schuldzuweisungen nicht aus. Folge sind überdurchschnittlich häufige Therapieabbrüche, falls es überhaupt zu einem Therapieprozess kommt. Das Therapieversagen wird somit oft zu einer sogenannten “selbsterfüllenden Prophezeiung”.

Der therapeutische Blick versteift sich dabei auf den oben beschriebenen Modus der narzisstischen Patienten, in dem sich diese fast ausschließlich befinden: dem der Überkompensation. Man nimmt an, dass die äußerst aggressive Selbstüberhöhung, Überheblichkeit, Arroganz, Anspruchshaltung und Misstrauen in aller Regel dazu eingesetzt werden um böswillig zu verletzten. Das ist jedoch sehr oft nicht der Fall, es sei denn man hat es mit dem sogenannten malignen Narzissmus zu tun, einer Zwischenstufe von narzisstischer und antisozialer Persönlichkeitsstörung. Es dient weitaus häufiger dem verzweifelten Selbstschutz. Diese Tatsache wird, obwohl irgendwo in dem Hinterkopf des Therapeuten als ein Bruchstück seines angesammelten theoretischen Wissens schlummernd, oft übersehen. Gerade das ist im Grunde tragisch, denn somit wird in dem therapeutischen “Mikrokosmos” also nur das bestätigt, was die Patienten “da draußen” andauernd erfahren und nicht verstehen können: warum ihr Verhalten das (teilbewusste) Motiv, bedingungslose Anerkennung zu erhalten, immer wieder untergräbt und einen Zustand der Einsamkeit und des Nicht-Verstanden-Werdens “zementiert”.

Das Obengenannte sind kompensatorische Mechanismen der narzisstischen Mängel, die wir alle von uns selber in der einen oder anderen abgemilderten Form kennen, und die wir, wenn überhaupt, relativ spät als solche entlarven. Aus einer gewissen Distanz heraus sind wir dann in der Lage Funktionalität in dieser „Angriff als beste Verteidigung“ –Strategie  zu erkennen, nämlich die Regulierung tief verankerter Gefühle der Unzulänglichkeit, des Mittelmaßes, der Einsamkeit und der Scham. Das könnte hilfreich sein wenn es uns gut gelingen soll, hinter die Fassade dieser Patienten zu blicken und das zu sehen was sie unbedingt und mit allen Mitteln zu vermeiden versuchen: das einsame, zutiefst beschämte Kind und unerfüllte Bedürfnisse.

Aber kommen wir zuerst zu einer kurzen Begriffsklärung.

Der Begriff des Narzissmus geht auf die griechische Mythologie (genauer gesagt den römischen Dichter Ovid bzw. seine „Metamorphosen“) und seinen Namensgeber Narziss zurück. Er wurde wegen seiner Schönheit umworben, wies aber alle Verehrerinnen und Verehrer voller Stolz zurück. Zur Strafe wurde er von der Göttin Nemesis dazu verurteilt, sich in sein eigenes Spiegelbild im Wasser zu verlieben. Schließlich stirbt Narziss ertrinkend, unfähig sich von seinem Ebenbild loszureißen. Der Mythos versinnbildlicht die große Selbstbespiegelungstendenz und die damit verbundene Beziehungsproblematik (zu sich selbst und  zu Anderen).

Die Begriffe “Narzissmus” oder “narzisstisch” werden heute fast schon inflationär verwendet. Der Fachbegriff ist komplett in den allgemeinen Sprachgebrauch übergegangen. Narzissmus wird dabei auch als ein gesellschaftliches Phänomen gesehen. Man spricht sogar vom narzisstischen Zeitalter und einer sich selber inszenierenden Gesellschaft der Selbstverliebten,  in der das Mittelmaß phobisch besetzt ist und Egoismus, Gier und Misstrauen an der Tagesordnung sind. Viele soziale Fehlentwicklungen der letzten Jahre werden als Folge des “modernen” Narzissmus gedeutet.

Die Inzidenz narzisstischer Störungen nimmt tatsächlich zu. Einige Studien (.pdf) belegen, wenn auch nur vereinzelt, dass die Menschen früher weniger narzisstisch waren. Es ist eine Tatsache, dass bestimmte Berufsgruppen narzisstische Neigungen sogar fordern (und fördern). Allerdings läuft diese weit verbreitete Laiensicht auch Gefahr, eine weitaus größere Anzahl an Personen als Narzissten abzustempeln, als tatsächlich die Kriterien für eine narzisstische Persönlichkeitsstörung erfüllen würden. Die Selbstverliebten mit einem Hang zur Selbstdarstellung findet man fast überall: in der Politik, Kunst, Medien, mittleren und oberen Management. Viele von Ihnen sind zuerst ausgesprochen sympathisch, charmant, offen und kontaktfreudig, allerdings kann dieser erste Eindruck später ins Gegenteil umschlagen. Einige Befunde, bei denen es um die Ausgestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen geht, verdeutlichen, dass Narzissten oft zwei „Gesichter„ haben. Eine Hälfte der Persönlichkeit ist durch Selbsterhöhung und Selbstdarstellung auf der Suche nach Bewunderung gekennzeichnet. Die andere versucht, fehlender Anerkennung und Kritik durch die Abwertung anderer und durch aggressives Verhalten entgegenzutreten. Je nachdem, welche von diesen zwei Seiten in einem sozialen Kontext stärker zum Ausdruck kommt, ist Narzissmus mit (sozialem) Erfolg oder mit sozialen Konflikten bzw. Unbeliebtheit verbunden.

Diese und andere Merkmale sind allerdings für die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung längst nicht ausreichend. Sie gilt als eine ernsthafte psychische Erkrankung. Beschäftigt man sich näher damit, so zeigt sich sehr deutlich, welch tiefes Leiden mit der „Selbstbespiegelung“ verbunden ist. Eine große Anzahl an Narzissten fühlt sich die meiste Zeit zutiefst von sich selber entfremdet und hat ein sehr brüchiges und schwach ausgeprägtes Selbstwertgefühl. Dazu kaum passend, existieren grandiose Gefühle der eigenen Wichtigkeit, überhöhtes Anspruchsdenken und ein eklatanter Mangel an Empathie, gepaart mit einer erstaunlich zuverlässigen Intuition für die Verletzlichkeiten ihres Gegenübers. Das Setzen von Zielen orientiert sich am Erhalt von Bestätigung durch andere. Beziehung sind meistens oberflächlich, dem persönlichen Nutzen dienend. Als Partner werden eher unterwürfige Menschen ausgesucht, im Sinne einer passenden “Persönlichkeitsstörungschemie”. Das sind meistens emotional instabile und Menschen mit einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. Neben diesem bekannten, unbeirrten, „offenen“ Typus gibt es auch den weniger bekannten, „verdeckten“ oder hypervigilanten Narzissmus. Diese Menschen sind oft gehemmt, schüchtern und treten eher bescheiden auf. Die Minderwertigkeitsgefühle sind bei ihnen sehr bewusstseinsnah, sie sind chronisch neidig, leicht gekränkt und neigen dazu sich oft beschämt und gedemütigt zu fühlen. Ergänzend dazu findet sich auf der gedanklichen Ebene oft eine Reihe verzerrter Grundannahmen über die eigene Person, die Umwelt und die Zukunft, die zwingend und übermäßig aktiv sind.

In dem in Europa geltenden Klassifizierungssystem ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist die narzisstische Persönlichkeitsstörung nicht einmal als gesonderte Diagnose gelistet. Dort wird sie nur unter der Rubrik Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60.8) aufgeführt. Zur Zeit wird an einer grundlegenden Revision, dem bald erscheinenden ICD 11 gearbeitet, in dem wahrscheinlich, wie bei dem amerikanischen DSM V, ein sogenannter dimensionaler Diagnoseschlüssel (statt einer kategorialen Beschreibung der Symptome) zum Einsatz kommen wird, der auch den Schweregrad einer Erkrankung oder, im Falle der Persönlichkeitsstörungen, eines krankhaften Persönlichkeitsmerkmals festhält. Beim Erwachsenen ist ein “gesunder” Narzissmus (ausgewogenes Sorgen für das Selbst, bedingungslose Selbstakzeptanz) und pathologischer Narzissmus zu unterscheiden. Man kann sich das wie eine Position auf einer imaginären Skala vorstellen. Es macht einen enormen Unterschied ob man auf einer 3 oder einer 9,5 steht.

Etwa 0-6,4% der Bevölkerung leiden an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, 75% davon sind Männer. Oft leiden diese Menschen zusätzlich an affektiven Störungen (vor allem Depressionen), Suchterkrankungen und zusätzlichen Persönlichkeitsstörungen (Dissoziale, Borderline Persönlichkeitsstörung). Gerade die verbreiteten Suchterkrankungen haben wiederum viel mit “typisch” männlichen Emotionsregulationsstrategien zu tun. Fehlabläufe im Gehirnstoffwechsel sind bei Narzissten noch nicht nachgewiesen. Einige, jedoch vereinzelte Befunde deuten darauf hin, dass der Sitz für Empathie-Bewusstsein im Gehirn, nämlich bestimmte Netzwerke, die ihren Sitz teilweise in der Großhirnrinde haben, bei Narzissten Auffälligkeiten aufweisen. Die narzisstische Persönlichkeitsstörung hat jedoch das höchste genetische Loading von allen Persönlichkeitsstörungen. Das bedeutet, dass sich ein großer Prozentsatz der Ausprägung von Narzissmus auch durch genetische Faktoren erklären lässt.

Die Wurzeln der narzisstischen Störung reichen wie bei jeder Persönlichkeitsstörung sehr tief, der Ort ihrer Entstehung ist die Familie. Oft findet man einen sehr inkonsistenten Erziehungsstil, gekennzeichnet durch den Wechsel von Überbewertung und Entwertung sowie (materieller) Verwöhnung und emotionaler Vernachlässigung.

Viele Patienten wurden von ihren Bezugspersonen aufgrund ihrer Fähigkeiten genutzt um ihr eigenes, defizitäres Selbstwertgefühl zu stabilisieren. Eine häufige Konstellation besteht darin, dass männliche Kinder von ihren Müttern als Partnerersatz missbraucht wurden, was den Grundstein für ihr ambivalentes Gefühl Frauen gegenüber legt. Statt bedingungsloser Akzeptanz wurde oft mit Aufmerksamkeit und Anerkennung für Leistungen reagiert. Interaktionsstil war emotional gehemmt, kühl, Kinder wurden nicht „gesehen“, oder im schlimmsten Fall bloßgestellt und/oder abgewertet. Der Wunsch nach verlässlichen Beziehungen wurde also oft frustriert. Daher fehlt es diesen Menschen vor allem an Liebe- sie kann nicht aufgenommen, verstanden oder gar erwidert werden, da sie fremd ist und bleibt. Auf einer dem Bewusstsein nicht zugänglichen Ebene fehlt sie jedoch oft massiv. Das ist mitunter auch der Grund für intensive Eifersucht und starke Gefühle und Empfindungen von Neid.

Um ihren Wert unter Beweis zu stellen erbringen Narzissten meistens Leistungen auf einem sehr hohen Niveau und sind in Performanceangelegenheiten selbstsicher. Die Umwelt wird  jedoch als bedrohlich und manipulativ eingeschätzt, daher muss sie kontrolliert werden.

Psychotherapie dieser Persönlichkeitsstörung gestaltet sich aus oben genannten Gründen schwer, nur wenige TherapeutInnen haben sich darauf spezialisiert. Bis heute liegen keine randomisiert-kontrollierte Studien zur Therapie der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung vor. Üblicherweise ist wenig Einsicht vorhanden, Gründe für eine Therapieaufnahme sind meistens externer Druck oder akute Krisen (berufliche oder private Misserfolge, Suchterkrankungen). Das Leiden entsteht erst dann wenn die Kompensation nicht mehr funktioniert.

Langfristige Therapieziele sind im Sinne einer einfühlsamen Konfrontation die Entwicklung eines tieferen Verständnisses für den (überkompensatorischen) Modus der Selbsterhöhung sowie Aktivierung und Anerkennung der vermiedenen Emotionen, Erinnerungen und Bedürfnisse. Narzissten suchen im Grunde nach einer korrigierenden Beziehungserfahrung, um dorthin zu gelangen ist es jedoch oft ein langer und mühsamer Weg. Gemeinsam sollte an einem realistischen Selbstkonzept gearbeitet werden, der die verschiedenen Anteile des Selbst erfolgreich integrieren kann. Parallel dazu sollte an der sozialen Kompetenz gearbeitet werden, sowie an der Empathiefähigkeit und der Perspektivenübernahme, gerade in zwischenmenschlichen Beziehungen.

Weiterführende Literatur :

Beck, Aaron T., Arthur Freeman, and Denise D. David., 2006 “Cognitive Therapy of Personality Disorders“, 2’nd Edition. New York: Guilford Press.

Behary, Wendy T., 2006. “The Art Of Empathic Confrontation: Working With The Narcissistic Client“. Psychotherapy Networker, March-April, pp75-81.

Behary, Wendy T., 2008 : Disarming the Narcissist: Surviving and Thriving with the Self-Absorbed New Harbinger Publications;

Claas-Hinrich Lammers, 2011: Emotionsbezogene Psychotherapie. Grundlagen, Strategien und Techniken. Schattauer, Stuttgart und New York, 2. Auflage.

Young, Jeffrey E., Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar. 2006. “Schema Therapy: A Practitioner’s Guide“. New York: Guilford Press.

Links:

http://www.narzissmus.net/